Ombudsdienst

Meldformulier ombudsdienst

Naam en voornaam van diegene die melding wenst te maken *:

Naam en voornaam van de patiënt (indien hij/zij niet rechtstreeks een melding maakt):

Geboortedatum van de patiënt:

E-mailadres van de melder *:

Telefoonnummer van de melder *:

Ik neem contact op omdat ik

een klacht wil indienen

een suggestie / appreciatie wil uiten

een (bijna) incident wil melden

een afschrift wil vragen van mijn patiëntendossier

Wat wil je concreet melden aan de ombudsdienst?:

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens zoals vermeld in onze privacy policy.