Anale fistel en peri-anaal abces

Wat is een anale fistel?

Een anale fistel ontstaat vanuit een anaal abces: de slijmklieren ter hoogte van het anale kanaal ontsteken en de etter zoekt zich een weg naar buiten toe. Aanvankelijk ontwikkelt er een ophoping van etter, ‘abces’, dat zich meestal een weg baant tot aan de huid rondom de anus. Meestal is de verbinding van dat abces met de binnenste slijmklier tegen die tijd reeds verdwenen en betreft het een eenvoudig ‘perianaal abces’.

Echter, in een derde van de gevallen blijft een kanaal bestaan tussen de huid en het anale kanaal, wat men een anale fistel noemt.

De patiënt meldt zich typisch in het stadium van het perianaal abces: een pijnlijke, rode zwelling rondom de anus. Soms is deze reeds spontaan gebarsten, of geeft het af en toe wat vuil vocht.

Meestal is een anale fistel geen uiting van een groter onderliggend probleem, maar een uit de hand gelopen abces. Bepaalde aandoeningen zoals M. Crohn of andere ontstekingsziekten zijn echter berucht om hun anale fistulisatie. In deze gevallen wordt er erg terughoudend omgesprongen met chirurgie, omdat de onderliggende pathologie hier veel hardnekkiger is en zeer goed reageert op de specifieke medicatie.

Er zijn verscheidene types van fistel, in volgorde van complexiteit:

1. Subcutaan
2. Laag transsfincterisch
3. Intersfincterisch
4. Hoog transsfincterisch
5. Complex
6. Supralevatorisch abces

Behandelingsmogelijkheden

De behandeling van een anale fistel of abces is in eerste instantie een goede drainage van de etter, teneinde uitbreiding tussen de sluitspieren te voorkomen. Dit kan enkel door een exploratie onder narcose waarbij het abces wordt ingesneden en gepeild wordt naar een eventueel onderliggend traject naar het anaal kanaal.

Wanneer er een binnenste opening gevonden wordt, spreekt men van een anale fistel. Als deze fistel slechts heel oppervlakkig verloopt of slechts enkele vezeltjes van de externe sluitspier bevat, kan er eventueel een directe klieving van de fistel of fistulotomie gebeuren.

Voor alle andere trajecten zijn er op termijn verscheidene behandelingsopties, zoals een LIFT of advancement flap, maar drainage door middel van een seton is sowieso de eerste stap.

We tonen je hieronder de mogelijkheden.

• Fistulotomie

  Dit betekent het klieven van de anale fistel, waarbij het traject eenvoudigweg wordt opengelegd. Dit kan enkel wanneer er geen (belangrijke hoeveelheid) spierweefsel betrokken is, vooral dan van de inwendige sluitspier.

  Postoperatief: Deze procedure is achteraf zo goed als pijnloos. De kans op incontinentie is zeer klein, aangezien er normaal geen of amper spierweefsel wordt opgeofferd.

  Afdrukken
• Drainerende seton

  Hierbij wordt onder narcose het fisteltraject opgespoord en hierdoor een elastiekje geplaatst en uitwendig aan mekaar geknoopt. Hiermee krijgt het fisteltraject de kans om zich te ‘ledigen’, te verlittekenen en het weefsel rondom hiermee terug te doen afkoelen. De abcesholte wordt gespoeld en indien nodig, wordt er een tip van een kompres in achtergelaten.

  Postoperatief: Er is meestal nood aan wondzorg ter hoogte van het voormalige abces door middel van dagelijkse spoelingen met Iso- betadine® en een kompres of wiek. Van de seton zelf heeft men doorgaans weinig last. De seton blijft meestal minstens 3 maanden aanwezig vooraleer er sprake kan zijn van een volgende therapeutische stap. Normaliter kan je alle sporten en activiteiten hervatten. Wanneer de seton uitvalt, dien je echter wel meteen contact op te nemen om deze te herplaatsen.

  Afdrukken
• Cutting seton

  Als mogelijke behandeling kan men de bovengenoemde drainerende seton beginnen aanspannen. Deze techniek is aangewezen bij zeer lage fistels en beoogt eigenlijk een ‘trage fistulotomie’ waarbij er op lange termijn sprake is van een migratie van de seton naar buiten toe en waarbij het betrokken spierweefsel geleidelijk vervangen wordt door nieuw spier- en littekenweefsel.

  Deze behandeling gebeurt ambulant op de raadpleging. Je arts zal je vragen een tweetal uur voordien thuis een pijnstillende zalf aan te brengen. Nadien kan dit de eerste dagen wel pijn geven, waarvoor pijnstillers nodig zijn. Een 3 à 4-tal sessies volstaan meestal om de fistel te klieven.

  Afdrukken
• LIFT (Ligation of intersfincteric fistula tract)

  Deze methode wordt toegepast bij een fistel die zich doorheen de beide sluitspieren boort. Deze fistels kunnen niet zomaar opengelegd worden zonder belangrijk verlies van spierweefsel en aldus kans op incontinentie. De seton dient ten minste 3 maanden aanwezig te zijn om een stevig gefibroseerd traject te bekomen.

  

  Bij deze techniek wordt een insnede gemaakt tussen de beide sluitspieren waarbij het verlittekende traject wordt opgezocht, doorgesneden en de beide eindjes worden afgesloten (pijl B). De insnede wordt terug gesloten en het fistelgedeelte ter hoogte van de huid wordt uitgesneden tot in gezond weefsel.

  Postoperatief: Bij deze techniek wordt er een wonde ter hoogte van de buitenste fistelopening gemaakt die met wieken of kompressen verzorgd moet worden, bij voorkeur door een thuisverpleegkundige, gedurende een 2 à 3-tal weken. De chirurgische wonde behoeft enkel ontsmetting, tenzij deze zou openvallen.

  Een goede hygiëne en naspoelen onder de douche na ontlasting is uiteraard van belang. Omwille van deze reden wordt ook een werkonbekwaamheid voorzien tot de wonden geheeld zijn. Antibiotica worden een 5-tal dagen thuis doorgegeven en een restenarm dieet liefst een tweetal weken aangehouden.

  Mogelijke complicaties: Deze techniek heeft ongeveer 70% slaagkans, waarbij er af en toe sprake is van het openvallen van de gemaakte incisie. Deze vormt dan de buitenste fistelopening van een nieuwe intersfincterische fistel. Vaak heelt dit alsnog spontaan uit. Wanneer dit traject toch blijft bestaan, kan een eenvoudige fistulotomie een oplossing bieden. Bij een volledig recidief kan na voldoende wachten een nieuwe poging gedaan worden met ongeveer hetzelfde slaagpercentage. Er is een kleine kans op nabloeding, waarvoor zelden een heringreep nodig is.

  Afdrukken
• Advancement flap

  Deze techniek wordt meestal gebruikt bij vrouwen met een anterieure (naar de vagina toe verlopende) fistel of waar LIFT procedure niet mogelijk lijkt of reeds mislukt is. De seton dient ook hier minstens 3 maanden aanwezig te zijn. Hierbij wordt boven de binnenste fistelopening een flap gemaakt van slijmvlies met een deel van de onderliggende spiervezels die naar beneden wordt geschoven en het gat zal bedekken. Hiermee wordt de fistel van binnenuit afgesloten.

  Ook bij deze ingreep wordt het fisteltraject zuiver gemaakt en de buitenste fistelopening zo ver mogelijk uitgesneden tot in gezond weefsel.

  

  

   

  Postoperatief: Bij deze techniek wordt er een wonde ter hoogte van de buitenste fistelopening gemaakt die met wieken of kompressen verzorgd moet worden, bij voorkeur door een thuisverpleegkundige, gedurende een 2 à 3-tal weken. De chirurgische wonde zit binnenin en behoeft geen zorg. Een goede hygiëne en naspoelen onder de douche na ontlasting is uiteraard van belang. Omwille van deze reden wordt ook een werkonbekwaamheid voorzien tot de wonde geheeld is. Antibiotica worden een 5-tal dagen thuis doorgegeven en een restenarm dieet liefst een tweetal weken aangehouden.

  Mogelijke complicaties: Deze techniek heeft ongeveer 50% slaagkans, waarbij het flapje in de helft van de gevallen toch loskomt en de fistel terugkomt. Er is eveneens een kleine kans op nabloeding, waarvoor zelden een heringreep nodig is.

  Afdrukken